Направление в лабораторию центра Госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью в Московской области

Приложение N 2 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание

         НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ
(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови,
взятой у больного корью или подозрительного
на эту инфекцию, и направляемой на исследование)

А. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка   N б-ца   N)
Ф.И.О. больного ____________________ Эпидномер случая кори ___________
Дата  1  рождения ____________________________________________________
Область ________________ Район _______________________________________
Адрес ________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Коревой анамнез, дата вакцинации _________ дата ревакцинации _________
Болел ли корью ранее (дата) ______________________ непривит/неизвестно
(подчеркнуть)
Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи __________________
Предварительный диагноз: _____________________________________________
Дата взятия крови ____________________________________________________
В. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию _______________________
Дата направления  сыворотки   в   лабораторию   Регионального   центра
(указать адрес)
Сыворотка отправлена _________ (Ф.И.О., должность) ___________________
______________________________________________________________________
тел. _____________ факс _______________________
С. (заполняется   в   лаборатории  Регионального  центра  вирусологом.
Копии  направляются   в  ЦГСЭН   в   субъекте   Российской  Федерации,
направивший материал)
Дата поступления сыворотки _________________

Состояние материала (нужное подчеркнуть):
----                     ----
удовлетворительное  2   ¦  ¦ неудовлетворительное¦  ¦
----                     ----
Дата исследования сыворотки __________________________________________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):
----
IgM  3    положительный¦  ¦ IgG ________ (МЕ/мл)
----      ----
отрицательный¦  ¦
----
Дата  передачи   результатов   исследования   в   ЦГСЭН   в   субъекте
Федерации ____________________________________________________________
Подпись врача-вирусолога _____________________________________________
----------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 21.06.2003 № 177, ЦГСЭН МО от 16.06.2003 № 161 п/с